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カスタムメイドハードレンズ|
To サン コンタクトレンズ |
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FAX Sheet 075-211-0062
このFAX Sheetをプリントアウト→記入→FAXで、 最寄りのカスタムレンズ取扱先をお問い合わせいただけます。 |
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| 円錐角膜の方へ 円錐角膜のコンタクト経験のある取扱先をご紹介。コメント欄に必ずご記入下さい。 |
| カスタムレンズ取扱先をご紹介するため、貴方のことをご記入下さい。 | |||
| ・お名前 |
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| ・ふりがな |
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(全角ひらがな) | |
| ・郵便番号: |
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(半角7ケタ) | |
| ・住所 |
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| ・最寄りの鉄道名と路線名(必須) |
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| ・○○駅から◎◎駅の間 (必須) |
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| (ご希望の区間内に取扱先がない場合があります。ご了承ください。) | |||
| ・電子メールアドレス(必須) |
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| ・FAX番号(必須) |
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・コメント・質問があれば自由にご記入下さい (円錐角膜の方は円錐角膜と必ず記入下さい)。 |
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